북스타트 책꾸러미 신청서
아 기 이 름	(남 / 여)		아기생년월일		20 . . .
양육자이름			아기와의 관계		부 / 모 (기타: )
주 소	※ 주민등록상 주소가 김천으로 등록되어 있어야 신청 가능합니다. 김천시
휴 대 전 화
법정대리인의 동의	∎ 법적근거 : 개인정보보호법 제22조
	만 14세 미만의 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 그 법정대리인의 동의를 받아야 합니다. 개인정보 수집□이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 책꾸러미 신청에 제한을 받을 수 있습니다.
∎ 개인정보 수집·이용·제공 동의 여부		동 의 □				미동의 □
〔 개인정보 수집 및 이용 안내 〕
∎ 법적근거 : 개인정보보호법 제15조
□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 북스타트 책꾸러미 신청 서비스 제공, 북스타트 교육 안내 • 이용목적 : 북스타트 참여, 신청자격여부 확인, 중복수령확인, 각종 통계 작성 등 홍보, 기타정보 안내 • 수집항목 : 위 기재된 사항 □ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청서 작성 시점부터 관련 문서 보존연한이 다한 시점 □ 동의 거부 권리 및 불이익 : 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 신청이 제한됩니다.
∎ 개인정보 수집·이용·제공 동의 여부				동 의 □			미동의 □
위와 같이 〔 북스타트 꾸러미 〕를 신청합니다. 2024. . . 신 청 인 : 성 명 (서명) 김천시립도서관장 귀하